Verpleegkundig specialist ouderenzorg Marja de Jong en huisarts Virginia Staal over de VS in de praktijk
Huisartsenpraktijk Tuinwijk werkt al twaalf jaar met een verpleegkundig specialist (VS) in de praktijk. Sinds vijf jaar vervult Marja de Jong die rol. Met haar achtergrond in geriatrie en palliatieve zorg richt zij zich vooral op kwetsbare ouderen, complexe zorgsituaties en palliatieve zorg.
Volgens Marja ligt de kracht van haar werk in het vroeg herkennen van veranderingen bij patiënten die zij goed kent. “Veel van ‘onze’ kwetsbare ouderen hebben multiproblematiek: orgaanfalen, afnemende mobiliteit en vaak een kleiner sociaal netwerk. Op meerdere domeinen dus. Deze kwetsbare ouderen heb ik goed in beeld en volg ik als behandelaar actief op. Hierdoor merk ik snel kleine tekenen van achteruitgang en kan ik direct aanpassingen in de behandeling doen, andere disciplines inschakelen, het netwerk inzetten et cetera.”
Juist door die proactieve aanpak kunnen ziekenhuisopnames regelmatig worden voorkomen. Marja noemt als voorbeeld patiënten met hart- of longfalen, waarbij tijdige monitoring, passende begeleiding en een goede afstemming met patiënt, familie en andere zorgverleners ervoor zorgen dat behandeling thuis mogelijk blijft.
Meer tijd, meer continuïteit
Een belangrijk verschil met andere zorgverleners is volgens Marja de combinatie van medische- en verpleegkundige expertise, én de tijd die zij kan investeren in langdurige begeleiding. De huisarts heeft de verantwoordelijkheid voor een veel bredere patiëntenpopulatie en alle soorten huisartsenzorg. Marja kan zich binnen haar functie specifiek richten op een afgebakende groep complexe en kwetsbare patiënten. Daardoor heeft zij vaak meer tijd per patiënt, kan zij hen intensiever en proactiever volgen en kan zij voor hen en hun naasten een vast aanspreekpunt zijn. “Omdat ik een stabiele factor ben in de praktijk hebben patiënten één behandelaar en hoeven zij hun verhaal niet steeds opnieuw te doen. De mantelzorgers vinden dat overigens ook heel fijn en hebben vaak een directe lijn met mij.”
In gesprekken met kwetsbare ouderen staat niet alleen de medische situatie van dit moment centraal, maar ook wat voor iemand in de toekomst belangrijk is. “Op een heel natuurlijke manier verken ik met deze ouderen hun grenzen: wat willen zij nog wel, wat niet. Waar hechten zij waarde aan? Wat zijn hun en onze verwachtingen?” Daardoor ontstaat vaak een realistischer beeld van de mogelijkheden én de gevolgen van behandelingen of ziekenhuisopnames.
Minder verrassingen, betere zorg
Ook huisarts Virginia Staal merkt dagelijks de meerwaarde van de verpleegkundig specialist in de praktijk. Virginia: “Doordat Marja onze verpleegkundig specialist in ons huisartsenteam werkt, is onze kijk op gezondheid, ziekte en het welbevinden van onze patiënten veel breder geworden.”
Volgens Virginia zijn complexe en kwetsbare patiënten beter in beeld, waardoor er minder onverwachte situaties ontstaan en vaker tijdig kan worden bijgestuurd. “Doordat Marja proactief en gestructureerd werkt, heeft zij een goed overzicht over de complexe patienten. Zij zijn goed in beeld en daardoor zijn er eigenlijk weinig onverwachte scenario’s of ad hoc visites. Haar werk heeft direct effect op de zorg. Ook zien we dat deze patiënten in de ANW-uren veel minder een beroep hoeven te doen op de huisartsenpost of dat ze in het weekend worden opgenomen in het ziekenhuis.” Daarnaast zorgt de intensieve begeleiding ervoor dat verwijzingen vaak kunnen worden voorkomen. Door wensen en verwachtingen tijdig te bespreken en patiënten goed te monitoren, kan Marja regelmatig vroegtijdig bijsturen.
Sterke samenwerking
De samenwerking tussen huisarts en verpleegkundig specialist is volgens beiden succesvol doordat de rol van de verpleegkundig specialist binnen de praktijk volledig is ingebed. “De samenwerking in onze praktijk is succesvol, omdat er een duidelijke visie is op de inzet en meerwaarde van de VS. Zij hoeft haar plaats niet te bewijzen, voor iedereen is duidelijk dat er een VS werkt.”
Haar expertise én haar zeer uitgebreide netwerk wordt actief gedeeld binnen het team. Door de jarenlange ervaring van Marja in verschillende zorgsettings en haar verpleegkundige achtergrond heeft zij een breed aanvullend netwerk opgebouwd. Met zowel verpleegkundige als medische professionals in de eerste en tweede lijn, bijvoorbeeld binnen geriatrie, palliatieve zorg en het ziekenhuis heeft zij korte lijntjes. “Binnen de praktijk nemen wij voor elkaar waar zodat er altijd een van de bekende zorgverleners beschikbaar is die meer van de situatie afweet. Het voordeel is ook dat er uitstekend van elkaars expertise geleerd kan worden.”
Onmisbaar in complexe ouderenzorg
Volgens Virginia zouden kwetsbare ouderen minder goed in beeld zijn als er de verpleegkundig specialist uit de praktijk zou verdwijnen. Het proactief volgen van kwetsbare ouderen, gesprekken voeren met patiënt en naasten, vooruit plannen en zorg afstemmen is tijdsintensief. Het is voor de huisarts waardevol, dat deze zorg bij Marja belegd is. De gezamenlijke boodschap aan andere huisartsenpraktijken is dan ook helder: “Bij de huidige complexe zorgvragen is een verpleegkundig specialist in ouderenzorg die medisch- en zorgdomein kan verbinden en ook zelf kan uitvoeren eigenlijk onmisbaar.”